혹시 ‘의료비 연말정산’이라고 들어보셨나요?
매년 연말정산으로 13월의 월급을 기대하는 것처럼, 우리가 낸 병원비 일부를 돌려받을 수 있는 제도가 있습니다. 바로 ‘본인부담상한제’인데요. 작년 한 해 동안 병원과 약국에 낸 돈이 생각보다 많다면, 그냥 지나치지 마세요. 생각지도 못한 쏠쏠한 환급금이 기다리고 있을지 모릅니다. 지금부터 누가, 어떻게, 얼마나 돌려받을 수 있는지 쉽고 꼼꼼하게 알려드릴게요.
한 줄 요약: 1년 동안 낸 건강보험 적용 병원비가 내 소득 수준에 따른 상한액을 넘으면, 그 초과분을 건강보험공단에서 돌려주는 제도입니다.
본인부담상한제, 도대체 뭔가요?
이름이 조금 어렵게 느껴지지만, 개념은 간단합니다. 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위해 정부가 개인별로 연간 의료비 지출에 ‘상한선’을 정해둔 것이죠. 1년(매년 1월 1일~12월 31일) 동안 건강보험이 적용되는 진료, 약값 등으로 내가 낸 돈(본인부담금)을 모두 합산해서 이 상한선을 넘으면, 그 초과된 금액을 다음 해에 돌려주는 고마운 제도입니다.
환급 방식은 크게 두 가지로 나뉩니다.
- 사전급여: 같은 병원에 계속 입원해서 치료받는 경우, 연간 의료비가 최고 상한액(2025년 기준 826만 원)을 넘어가면, 그 시점부터는 병원에서 환자에게 돈을 받지 않고 직접 건강보험공단에 청구합니다. 환자 입장에서는 상한액까지만 내면 되니 목돈 부담이 줄어들죠.
- 사후환급: 여러 병원을 옮겨 다니며 진료를 받거나, 연간 총액이 다음 해에 정산되는 대부분의 경우가 여기에 해당합니다. 일단 1년 동안은 병원비를 모두 내고, 다음 해 8월경 건강보험공단이 최종 금액을 계산해서 상한액 초과분을 계좌로 돌려줍니다.
그래서, 얼마나 돌려받을 수 있나요? (2025년 기준)
환급액의 기준이 되는 ‘상한액’은 모든 사람에게 똑같이 적용되지 않습니다. 소득 수준에 따라 달라지는데요. 건강보험료를 기준으로 소득을 10단계(분위)로 나누고, 소득이 낮을수록 상한액도 낮아져 더 적은 병원비만 내도 환급 혜택을 볼 수 있습니다.
2024년 진료비를 기준으로 2025년에 적용되는 상한액은 다음과 같습니다. 내 건강보험료 납부액을 기준으로 어느 구간에 해당하는지 대략 가늠해볼 수 있습니다.
2025년 적용 본인부담상한액 (2024년 진료 기준)
- 1분위 (소득 하위 10%): 87만 원
- 2~3분위: 108만 원
- 4~5분위: 167만 원
- 6~7분위: 313만 원
- 8분위: 428만 원
- 9분위: 514만 원
- 10분위 (소득 상위 10%): 808만 원
* 단, 요양병원에 120일 넘게 입원한 경우 상한액이 별도로 적용됩니다.
한 줄 요약: 소득이 낮을수록 더 낮은 상한액이 적용되어 의료비 환급 혜택을 받기 유리합니다. 2025년에는 소득 하위 10%의 경우 연간 87만 원 이상 병원비를 썼다면 초과분을 돌려받습니다.
주의! 모든 병원비가 포함되는 건 아니에요
가장 중요한 부분입니다. 본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 ‘급여’ 항목의 본인부담금만 합산합니다. 따라서 아래와 같은 항목들은 계산에서 제외되니 꼭 기억해두세요.
- 미용 목적의 시술 등 비급여 항목
- MRI, 로봇 수술 등 건강보험이 일부만 적용되는 선별급여 항목
- 치과 임플란트
- 상급병실(2인실, 3인실) 입원료
- 추나요법
- 장애인보조기기 구입 비용 등
영수증에서 ‘급여’ 항목 중 ‘본인부담금’이라고 표시된 금액들만 더해서 계산한다고 생각하면 쉽습니다.
가장 쉬운 환급 신청 방법 A to Z
대부분의 경우, 환급 대상이 되면 건강보험공단에서 알아서 안내문을 보내주기 때문에 절차가 매우 간단합니다. 보통 매년 8월 말부터 순차적으로 우편 발송됩니다.
1. 지급신청 안내문 받기
공단에서 ‘본인부담상한액 초과금 지급신청서’라는 제목의 우편물을 보내줍니다. 여기에는 이미 환급받을 금액이 계산되어 적혀있습니다.
2. 신청서 작성 및 제출
안내문을 받았다면 아래 방법 중 가장 편한 것을 골라 신청하면 됩니다. 본인 명의의 계좌번호만 정확히 알고 있으면 별도 서류 없이 간편하게 신청할 수 있습니다.
- 💻 PC: 국민건강보험공단 홈페이지 → 민원여기요 → 개인민원 → 환급금 조회/신청
- 📱 모바일 앱: ‘The건강보험’ 앱 설치 후 → 환급금 조회/신청 메뉴 이용
- 📞 전화: 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)
- 📠 기타: 안내문에 적힌 팩스 번호로 신청서를 보내거나, 가까운 공단 지사를 방문 또는 우편으로 신청
✨ 꿀팁: 공단 홈페이지나 앱에 미리 환급받을 계좌를 등록해두면, 나중에 환급금이 발생했을 때 별도로 신청하지 않아도 자동으로 입금됩니다. 지금 바로 등록해두는 것을 추천합니다!
한 줄 요약: 매년 8월 말경 공단에서 보내주는 안내문을 확인하고, 전화나 앱, 홈페이지를 통해 본인 계좌로 간편하게 환급 신청을 할 수 있습니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q. 환급금은 보통 언제쯤 입금되나요?
A. 신청 후 보통 7일 이내에 신청하신 본인 명의 계좌로 입금됩니다. 다만, 신청 시기나 업무량에 따라 조금씩 차이가 있을 수 있습니다.
Q. 부모님 대신 제가 신청해 드려도 되나요?
A. 네, 가능합니다. 가족이 대리 신청할 경우, 위임장, 가족관계증명서, 그리고 신청인과 지급받을 사람의 신분증 사본 등 추가 서류가 필요할 수 있습니다. 필요한 서류는 공단 지사나 고객센터를 통해 미리 확인하는 것이 좋습니다.
Q. 안내문을 못 받았는데, 대상자인지 확인할 방법은 없나요?
A. 물론 있습니다. 공단 홈페이지나 ‘The건강보험’ 앱에 로그인하면 ‘미지급 환급금 조회’ 메뉴를 통해 직접 대상 여부를 확인할 수 있습니다. 주소지가 바뀌었거나 다른 이유로 안내문을 못 받는 경우도 있으니, 병원 이용이 잦았다면 직접 확인해보는 습관이 중요합니다.
나가기 전, 최종 체크리스트!
혹시 내가 환급 대상일지 모른다는 생각이 드시나요? 아래 항목을 확인하고 지금 바로 조회해 보세요.
- ✔️ 작년에 아프거나 다쳐서 병원이나 약국을 자주 이용했다.
- ✔️ 큰 수술을 받거나 장기간 입원 치료를 한 경험이 있다.
- ✔️ 만성질환으로 꾸준히 병원 진료와 약 처방을 받고 있다.
- ✔️ 우리 가족(부모님, 자녀 등) 중에 위와 같은 분이 있다.
본인부담상한제는 우리가 낸 건강보험료로 운영되는 소중한 사회보장제도입니다. 조건이 된다면 당연히 누려야 할 권리이니, 잊지 말고 꼭 확인해서 잠자는 내 돈을 되찾으시길 바랍니다. 지금 바로 ‘The건강보험’ 앱을 켜보는 건 어떨까요?
출처
- 본인부담상한제란? (국민건강보험공단)
- 본인부담상한액 초과금 8월 28일부터 환급 시작 (현대건강신문, 2025-08-27)